日前，記者從湖南省醫(yī)保局獲悉，為推動(dòng)醫(yī)療保障領(lǐng)域信用體系建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療保障基金安全、高效、合理使用，切實(shí)保障公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，湖南省醫(yī)療保障局印發(fā)《湖南省醫(yī)療保障信用管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》），該辦法自2024年5月1日起施行，有效期5年。
《辦法》所稱(chēng)信用主體主要分為機(jī)構(gòu)和個(gè)人兩類(lèi)。醫(yī)院、零售藥店、參保單位等屬于機(jī)構(gòu)類(lèi)信用主體，藥師、藥店負(fù)責(zé)人、參保民眾等是個(gè)人類(lèi)信用主體。
《辦法》所稱(chēng)信用信息，是指可用以識(shí)別、分析、判斷信用主體信用狀況的客觀數(shù)據(jù)和資料，包括公共信用信息和非公共信用信息。
據(jù)介紹，醫(yī)保部門(mén)將創(chuàng)新事前環(huán)節(jié)信用監(jiān)管，建立醫(yī)保領(lǐng)域信用承諾制，將信用主體履行承諾情況納入信用記錄并作為事中事后監(jiān)管的依據(jù)，與監(jiān)督檢查頻次、處罰裁量等掛鉤，推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)自查自糾規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨?，主動(dòng)履行醫(yī)保基金使用主體責(zé)任。
信用承諾是指涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)機(jī)構(gòu)、人員以規(guī)范形式向社會(huì)作出的安全高效、合理使用醫(yī)?；鸬墓_(kāi)書(shū)面承諾，包括嚴(yán)守誠(chéng)信原則，嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和服務(wù)協(xié)議使用醫(yī)療保障基金，不參與欺詐騙保，不實(shí)施過(guò)度診療，自愿接受醫(yī)療保障部門(mén)依法依規(guī)開(kāi)展的行政檢查、協(xié)議管理等，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督等相關(guān)內(nèi)容。
《辦法》明確，全省使用統(tǒng)一的信用評(píng)價(jià)規(guī)則對(duì)信用主體動(dòng)態(tài)進(jìn)行醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果的動(dòng)態(tài)變化作為信用記錄存檔。醫(yī)保信用評(píng)價(jià)由加分模塊（分值占30%）和扣分模塊（分值占70%）組成。
對(duì)D級(jí)信用主體，特別是被依法依規(guī)依程序認(rèn)定為失信的信用主體，醫(yī)療保障部門(mén)可以采取下列措施：1.警示約談，要求限期整改；2.將失信定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)列為重點(diǎn)監(jiān)控和監(jiān)督檢查對(duì)象，增加檢查頻次；增加醫(yī)療保障保證金預(yù)留比例、降低醫(yī)療保障基金預(yù)撥付額度等；3.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員，可按規(guī)定中止或終止相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)保支付資格和費(fèi)用結(jié)算；4.對(duì)失信醫(yī)藥企業(yè)，可按規(guī)定在醫(yī)保目錄準(zhǔn)入、雙通道藥品管理、醫(yī)藥集中采購(gòu)等方面采取處置措施；5.對(duì)失信參保人員，可按規(guī)定采取暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等措施；6.對(duì)在社會(huì)救助政策實(shí)施中有特定嚴(yán)重失信行為的個(gè)人依法依規(guī)納入社會(huì)救助領(lǐng)域信用黑名單；7.對(duì)拒不改正或者造成重大數(shù)據(jù)泄露等嚴(yán)重后果的組織、個(gè)人，違反《中華人民共和國(guó)數(shù)據(jù)安全法》有關(guān)規(guī)定造成嚴(yán)重后果的組織、個(gè)人，依法暫停數(shù)據(jù)處理相關(guān)業(yè)務(wù)；8.對(duì)有較嚴(yán)重的不良信用記錄或者存在曾作出虛假承諾等情形的申請(qǐng)人不適用告知承諾、容缺受理；
醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)結(jié)果和醫(yī)療保障行政部門(mén)認(rèn)定的嚴(yán)重失信主體名單應(yīng)當(dāng)納入全省社會(huì)信用信息目錄，實(shí)時(shí)推送至省社會(huì)信用信息共享交換平臺(tái)和“信用中國(guó)（湖南）”網(wǎng)站，為各級(jí)各部門(mén)在行政管理和公共服務(wù)工作中開(kāi)展分級(jí)分類(lèi)監(jiān)管、聯(lián)合懲戒提供數(shù)據(jù)支撐。 |
